TARIF POLI GIGI KLINIK AZZAHRA

No.	Nama Perawatan	Tarif
KONSERVASI
1.	Bongkar Tumpatan	Rp. 80.000
2.	Grinding / Gigi	Rp. 50.000
3.	Trepanasi	Rp. 100.000
4.	Fissure Sealant	Rp. 120.000
5.	Kaping Pulpa	Rp. 100.000
6.	Tumpatan dengan Eugenol	Rp. 100.000
7.	Tumpatan SIK Kelas I, II, III, V
	a) Kecil	Rp. 150.000
	b) Sedang	Rp. 190.000
	c) Besar	Rp. 220.000 - Rp. 270.000
8.	Tumpatan RK Kelas I, III, V
	a) Kecil	Rp. 170.000
	b) Sedang	Rp. 220.000
	c) Besar	Rp. 270.000 - Rp. 320.000
9.	Tumpatan RK Kelas II, IV
	a) Kecil	Rp. 250.000
	b) Sedang	Rp. 320.000
	c) Besar	Rp. 370.000 - Rp. 320.000
10.	Labial Veneering
	Direct - Ringan	Rp. 500.000
	Direct - Sedang	Rp. 600.000
	Direct - Berat	Rp. 750.000
	Indirect - EMAX	Rp. 2.800.000 - Rp. 3.200.000
11.	Inlay / Onlay
	Direct	Rp. 500.000 - Rp. 600.000
	Indirect - Logam	Rp. 400.000
	Indirect - Composite	Rp. 700.000
	Indirect - PFM	Rp. 1.000.000
	Indirect - EMAX	Rp. 2.800.000 - Rp. 3.200.000
12.	Devitalisasi dengan Arsen	Rp. 100.000
13.	Perawatan Saluran Akar Gigi MULTI Visit dengan Rotari Instrument
	Paket 1 Saluran Akar	Rp. 700.000
	Paket 2 Saluran Akar	Rp. 900.000
	Paket 3 Saluran Akar	Rp. 1.200.000
	Paket 4 Saluran Akar	Rp. 1.400.000
14.	Perawatan Saluran Akar Gigi ONE(1) Visit dengan Rotari Instrument
	Paket 1 Saluran Akar	Rp. 900.000
	Paket 2 Saluran Akar	Rp. 1.100.000
	Paket 3 Saluran Akar	Rp. 1.400.000
	Paket 4 Saluran Akar	Rp. 1.600.000
15.	Perawatan Saluran Akar Gigi Desidul MULTI Visit
	Paket 1 Saluran Akar	Rp. 300.000
	Paket 2 Saluran Akar	Rp. 400.000
	Paket 3 Saluran Akar	Rp. 500.000
16.	Screw Pin	Rp. 80.000
17.	Pasak Fiber	Rp. 500.000
18.	Mahkota Sementara	Rp. 250.000
19.	Mahkota Jacket
	i. Preparasi Mahkota	Rp. 150.000
	ii. Aklirik	Rp. 500.000
	iii. Logam	Rp. 600.000
	iv. Indirect Composite	Rp. 800.000
	v. CERAMAGE	Rp. 2.200.000
	vi. Porcelain Fused to Metal/Gigi	Rp. 1.250.000 - Rp. 1.500.000
	vii. Ceramic Hybrid/Gigi	Rp. 2.200.000
	viii. Full Porselain EMAX/Gigi	Rp. 2.800.000 - Rp. 3.200.000
	ix. Full Porcelain ZIRCONIA/Gigi	Rp. 3.200.000 - Rp. 3.700.000
20.	Bleaching
	White (2x Aplikasi)	Rp. 1.000.000
	Clear White (2x Kunjungan)	Rp. 1.750.000
	Super White (sinar - 2x Aplikasi)	Rp. 2.500.000
	Premium (sinar - 3x Aplikasi)	Rp. 3.500.000
21.	Bleaching Intracoronal / Gigi
	a) Ringan	Rp. 500.000
	b) Sedang	Rp. 750.000
	c) Besar	Rp. 1.000.000
22.	Dental Spa (Scaling+Bleaching+Anti Ngilu)
	White (2x Aplikasi)	Rp. 1.150.000
	Clear White (2x Kunjungan)	Rp. 1.900.000
	Super White (sinar - 2x Aplikasi)	Rp. 2.650.000
	Premium (sinar - 3x Aplikasi)	Rp. 3.650.000
23.	Topical Application Flour + Pembersihan Debris	Rp. 150.000
24.	Kuretase	Rp. 150.000
25.	Apeksifikasi dengan MTA	Rp. 800.000
26.	Bahan
	Rubber Sheet	Rp. 10.000
	Tooth Mousse Anak/pot	Rp. 90.000
	Clinpro White Varnish 3M	Rp. 50.000
	Mockup/Gigi	Rp. 25.000
	Artificial Gum for PFM	Rp. 200.000
	Artificial Gum for Porcelain	Rp. 300.000
BEDAH MULUT
1.	Exo Desidui dengan CE	Rp. 80.000 - Rp.120.000
2.	Exo Desidui dengan Suntikan	Rp. 100.000 - Rp.150.000
3.	Exo Permanen
	a) Ringan	Rp. 120.000
	b) Sedang	Rp. 170.000
	c) Besar	Rp. 250.000 - Rp. 300.000
4.	Exo Permanen Berat dengan Komplikasi
	a) Ringan	Rp. 400.000
	b) Berat	Rp. 500.000
5.	Exo Gigi dengan Odontektomi
	a) Ringan	Rp. 800.000
	b) Sedang	Rp. 1.000.000 - Rp. 1.200.000
	c) Besar	Rp. 1.500.000 - Rp. 1.750.000
6.	Perawatan Dry Socket/kunjungan	Rp. 100.000
7.	Perawatan Perdarahan Pasca Exo	Rp. 150.000
8.	Dislokasi Mandibula
	a) Ringan	Rp. 200.000
	b) Sedang	Rp. 250.000
	c) Besar	Rp. 300.000
9.	Splinting/rahang
	Bahan dari Kawat	Rp. 200.000
	Bahan dari SIK	Rp. 300.000
	Bahan dari Composite	Rp. 350.000
10.	Alveolektomi/gigi	Rp. 150.000
11.	Operaculektomi	Rp. 300.000
12.	Kontrol Jahitan / Lepas Jahitan	Rp. 50.000
13.	Debridement	Rp. 60.000
14.	Debridement + Jahit	Rp. 100.000
15.	Ekstripasi Mucocele	Rp. 500.000
16.	Gingivektomi / Regio	Rp. 250.000
17.	Gingivektomi with Electrocauter / Regio	Rp. 350.000
18.	Gingivlopasty / Regio	Rp. 2.500.000
19.	Windowing
	a) Ringan	Rp. 400.000
	b) Sedang	Rp. 500.000
	c) Berat	Rp. 600.000
20.	Frenektomi (Frenulum Labialis)
	a) Ringan	Rp. 550.000
	b) Sedang	Rp. 650.000
	c) Berat	Rp. 750.000
21.	Frenektomi (Frenulum Lingualis)
	a) Ringan	Rp. 750.000
	b) Sedang	Rp. 1.000.000
	c) Berat	Rp. 1.500.000
22.	Implant + Crown PFM/biji	Rp. 10.000.000
23.	Implant + Crown EMAX/biji	Rp. 11.000.000
24.	Implant + Crown XIRCONIA/biji	Rp. 12.000.000
25.	Apicoectomy	Rp. 600.000
26.	Bahan
	Bonegraft Kecil	Rp. 690.000
	Bonegraft Sedang	Rp. 1.050.000
	Bonegraft Besar	Rp. 1.560.000
	Benang Monofit Absorbable	Rp. 50.000
	Titanium Mesh Smart Builder Osteem	Rp. 1.200.000